سازمان WHO نخستین راهنمای مصرف انسولین در دیابت نوع یک بزرگسالان را منتشر کرد

سازمان جهانی بهداشت (WHO) نخستین راهنمای اختصاصی خود درباره مصرف انسولین در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع یک را منتشر کرد؛ سندی ۱۲۵ صفحه‌ای که توصیه‌های آن برای نظام‌های سلامت کم‌منبع، شرایط اضطراری و موقعیت‌های بشردوستانه نیز طراحی شده است. دیابت نوع یک بیماری خودایمن مزمن است که با کمبود مطلق انسولین و نیاز مادام‌العمر به درمان با انسولین برای بقا شناخته می‌شود. بر پایه آمار این راهنما، در سال ۲۰۲۵ حدود ۹.۵ میلیون نفر در جهان به دیابت نوع یک مبتلا بودند و بیش از ۵۰۰ هزار مورد جدید تشخیص داده شد. گرچه این بیماری به‌طور سنتی با شروع در کودکی و نوجوانی شناخته می‌شود، سهم قابل‌توجهی از موارد جدید در بزرگسالان رخ می‌دهد و جمعیت بزرگسالان مبتلا پیوسته در حال رشد است. شیوع و بروز آن در مناطق مختلف تفاوت چشمگیری دارد؛ بالاترین بروز گزارش‌شده در شمال اروپا است و بروز پایین‌تر اما روبه‌افزایش در بسیاری از کشورهایی دیده می‌شود که بانک جهانی آن‌ها را کم‌درآمد و با درآمد متوسط طبقه‌بندی می‌کند. نابرابری در بقا و پیامدهای سلامت میان کشورها جدی است. در کشورهای پردرآمد، بهبود دسترسی به انسولین، فناوری‌های پایش و مراقبت بالینی ساختاریافته به افزایش امید به زندگی انجامیده است؛ اما در بسیاری از کشورهای کم‌درآمد، بقا همچنان به ظرفیت نظام سلامت گره خورده و دسترسی محدود به انسولین و پایش قند خون، کمبود کارکنان آموزش‌دیده و هزینه‌های پرداخت از جیب، به بیماری و مرگ زودرس قابل پیشگیری می‌انجامد. مدیریت این بیماری در شرایط اضطراری و بشردوستانه نیز پیچیده‌تر می‌شود؛ جایی که اختلال زنجیره تأمین، زیرساخت نامطمئن زنجیره سرد و تجربه محدود کارکنان در مدیریت انسولین، خطر پیامدهای نامطلوب را بالا می‌برد. دیابت تنها بیماری غیرواگیر عمده‌ای است که مرگ‌ومیر زودرس آن در دهه‌های اخیر همچنان افزایش یافته است. در پاسخ به این وضعیت، سازمان جهانی بهداشت در سال ۲۰۲۱ «پیمان جهانی دیابت» (Global Diabetes Compact) را آغاز کرد و کشورهای عضو نیز اهداف پوشش جهانی دیابت را پذیرفتند؛ از جمله تعهد به این که تا سال ۲۰۳۰، صد درصد افراد مبتلا به دیابت نوع یک به انسولین مقرون‌به‌صرفه و پایش خانگی قند خون دسترسی داشته باشند. با این حال شکاف میان تعهد سیاسی و اجرای آن، به‌ویژه در کشورهای کم‌درآمد، همچنان بزرگ است؛ چرا که راهنماهای بالینی موجود عمدتاً در کشورهای پردرآمد تدوین شده‌اند و اجرای آن‌ها در محیط‌های کم‌منبع یا بشردوستانه همیشه ممکن یا مناسب نیست. این راهنما تفاوت بنیادی دیابت نوع یک و نوع دو را یادآوری می‌کند: در نوع یک، کمبود انسولین مطلق است و بیمار به انسولین مادام‌العمر نیاز دارد، در حالی که نوع دو با مقاومت به انسولین و کمبود نسبی آن شناخته می‌شود. دیابت نوع یک اغلب کم‌شناخته می‌ماند و به‌اشتباه نوع دو طبقه‌بندی می‌شود، به‌ویژه در مناطقی که بروز پایین است یا دسترسی به ابزار تشخیصی و مراقبت تخصصی محدود است. تشخیص دیرهنگام یا ازدست‌رفته به تجویز دیرهنگام انسولین یا انتخاب رژیم نامناسب می‌انجامد و با نرخ بالای کتواسیدوز دیابتی در زمان مراجعه و افزایش مرگ‌ومیر همراه است. بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع یک نیز اغلب مراقبت پراکنده، دسترسی محدود به حمایت تخصصی و پیگیری ناپیوسته را تجربه می‌کنند که خطر عوارض حاد متابولیک و عوارض بلندمدت را بالا می‌برد. سازمان جهانی بهداشت پیش‌تر «راهنمای داروهای خط دوم و سوم و نوع انسولین برای کنترل قند خون در بزرگسالان غیرباردار مبتلا به دیابت» (۲۰۱۸) و «بسته مداخلات بیماری‌های غیرواگیر ضروری برای مراقبت اولیه» (۲۰۲۰) را منتشر کرده بود، اما این اسناد سایر جنبه‌های مصرف انسولین در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع یک را پوشش نمی‌دادند. راهنمای تازه، توصیه‌های سازمان را با تمرکز بر ویژگی‌های تشخیص و طبقه‌بندی، رژیم‌های انسولین، انواع انسولین و روش‌های تزریق، پایش بالینی کنترل قند و خودپایشی قند خون به‌روز و گسترش می‌دهد. هدف این سند، ارائه توصیه‌های مبتنی بر شواهد برای مصرف ایمن، مؤثر و عملی انسولین در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع یک، در طیفی از نظام‌های سلامت و از جمله محیط‌های کم‌منبع، اضطراری و بشردوستانه است تا هم‌زمان برابری و تداوم مراقبت را تقویت کند. دامنه آن چهار حوزه را در بر می‌گیرد: ملاحظات تشخیص و طبقه‌بندی دیابت نوع یک در بزرگسالان؛ رژیم‌های انسولین، انواع انسولین و روش‌های تزریق؛ پایش بالینی کنترل قند خون؛ و خودپایشی قند خون. این راهنما به مصرف انسولین در افراد زیر ۱۸ سال، در دوران بارداری، مدیریت بالینی عوارض حاد و عوارض مزمن تثبیت‌شده دیابت، و مداخلاتی که به فناوری‌های پیشرفته یا خدمات تخصصی نیاز دارند (مانند پمپ انسولین، سیستم‌های خودکار تزریق انسولین یا رژیم‌های وریدی) نمی‌پردازد. مخاطب اصلی راهنما ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت در سطوح اولیه، دوم و سوم و همچنین محیط‌های اضطراری و بشردوستانه هستند؛ سیاست‌گذاران، مدیران برنامه‌های ملی، کارشناسان تدارکات و زنجیره تأمین، نهادهای آموزش نیروی کار سلامت و سازمان‌های بین‌المللی و بشردوستانه نیز از مخاطبان آن‌اند. این سند بر پایه فرایند تدوین راهنمای سازمان جهانی بهداشت و با نظارت کمیته بازبینی راهنماها تهیه شده است؛ دبیرخانه علمی آن در گروه بیماری‌های غیرواگیر و سلامت روان قرار داشت و یک روش‌شناس مستقل و یک گروه راهبری داخلی بر آن نظارت کردند. سازمان جهانی بهداشت یک گروه تدوین راهنمای بیرونی با ۱۹ عضو تشکیل داد که تخصص چندرشته‌ای در مراقبت بالینی، سلامت عمومی، اپیدمیولوژی دیابت، نظام‌های سلامت و سلامت در شرایط بشردوستانه داشتند و شامل افراد مبتلا به دیابت نوع یک نیز بود. سه تیم مستقل سنتز شواهد، در مجموع ۱۳ مرور سیستماتیک را برای پاسخ به پرسش‌های اولویت‌دار انجام دادند؛ پرسش‌هایی که با چارچوب جمعیت، مداخله، مقایسه و پیامد (PICO) تدوین شد و تشخیص و طبقه‌بندی، رژیم‌ها و روش‌های تزریق انسولین، پایش بالینی کنترل قند و خودپایشی قند را در بر می‌گرفت. برای ارزیابی قطعیت شواهد از روش GRADE و برای ساختاردهی بحث‌ها از چارچوب Evidence-to-Decision استفاده شد؛ حوزه‌های تصمیم شامل توازن فایده و زیان، قطعیت شواهد، ارزش‌ها و ترجیحات، پیامدهای منابع، برابری، پذیرش‌پذیری و امکان‌سنجی بود. گروه تدوین در چهار نشست و از طریق بحث ساختاریافته و اجماع، توصیه‌ها را نهایی کرد و یک گروه بازبینی بیرونی نیز پیش‌نویس سند را به‌صورت مستقل بررسی کرد. راهنما در مجموع ۱۴ توصیه در چهار حوزه بالینی دارد؛ تنها یکی از آن‌ها «قوی» و ۱۳ توصیه دیگر «شرطی» است. تنها توصیه قوی، همانا درمان تشدیدیافته با تزریق‌های متعدد روزانه و تنظیم دوز بر اساس مقادیر قند خون است که گروه تدوین اطمینان بالایی داشت که فایده آن برای بیشتر بزرگسالان در بیشتر شرایط بر زیانش می‌چربد. توصیه‌های شرطی به این معناست که سود مورد انتظار برای بیشتر بیماران بیشتر از زیان است، اما شرایط فردی، محدودیت منابع یا ارزش‌ها و ترجیحات بیمار می‌تواند تصمیم بالینی را تغییر دهد؛ بنابراین در این موارد تصمیم‌گیری مشترک با بیمار توصیه می‌شود. فهرست توصیه‌ها به این شرح است: (۱) در صورت نامشخص بودن تشخیص دیابت نوع یک در بزرگسالان، استفاده از نشانگرهای زیستی اختصاصی دیابت مانند آنتی‌بادی‌های سلول‌های جزیره پانکراس و C-peptide سرم یا پلاسما بررسی شود (شرطی، قطعیت بسیار پایین). (۲a) برای بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع یک، درمان تشدیدیافته با تزریق‌های متعدد روزانه و تنظیم دوز بر اساس قند خون به کار رود (توصیه قوی، قطعیت متوسط). (۲b) در شرایط اضطراری و بشردوستانه نیز درمان تشدیدیافته مدنظر قرار گیرد (شرطی، پایین). (۳a) به‌عنوان انسولین بولوس می‌توان از انسولین انسانی یا آنالوگ‌های انسولین استفاده کرد و انسولین انسانی به دلیل هزینه کمتر معمولاً گزینه ترجیحی است (شرطی، متوسط). (۳b) استفاده از آنالوگ‌های فوق سریع‌الاثر به‌عنوان بولوس در وعده غذایی یا پس از غذا بررسی شود (شرطی، بسیار پایین). (۴a) به‌عنوان انسولین پایه نیز انسولین انسانی یا آنالوگ‌ها قابل استفاده‌اند و انسولین انسانی ترجیح دارد (شرطی، متوسط). (۴b) آنالوگ‌های طولانی‌اثر یک‌بار در روز در ساعتی که بیمار ترجیح می‌دهد مدنظر قرار گیرد (شرطی، پایین). (۵) انسولین انسانی پیش‌مخلوط یا خودمخلوط (NPH و انسولین رگولار از ویال‌های جداگانه یا قلم‌های جداگانه) بررسی شود (شرطی، بسیار پایین). (۶) برای تزریق انسولین، قلم بر سرنگ ترجیح داده شود (شرطی، بسیار پایین). (۷) آزمایش HbA1c در فواصل حداکثر سه‌ماهه به بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع یک ارائه شود (شرطی، پایین). (۸) هدف‌گذاری برای رسیدن به HbA1c کمتر یا مساوی ۷ درصد (۵۳ میلی‌مول بر مول) در بیشتر بزرگسالان دنبال شود (شرطی، متوسط). (۹) خودپایشی به روش تست نوک انگشت، پایش مداوم قند به‌صورت لحظه‌ای (rtCGM) یا پایش مداوم فِلَش (isCGM) مدنظر قرار گیرد (شرطی، متوسط). (۱۰) خودپایشی مکرر قند خون، سه بار یا بیشتر در روز، بررسی شود (شرطی، بسیار پایین). (۱۱) در صورت نبود امکان تست قند خون برای خودپایشی، تست قند ادرار مدنظر قرار گیرد (شرطی، پایین). در بخش ملاحظات اجرا تأکید شده است که این توصیه‌ها باید به‌عنوان مجموعه‌ای به‌هم‌پیوسته اجرا شوند تا بیمار به درمان مناسب، پایش و پیگیری بالینی دسترسی داشته باشد. با توجه به مزمن و پیچیده بودن مدیریت دیابت نوع یک، ارائه‌دهندگان مراقبت باید مداخلات را بر اساس نیاز بالینی، ترجیحات و شرایط فرد انتخاب، تنظیم و اولویت‌بندی کنند و اصول مراقبت بیمارمحور، دسترسی‌پذیری، پذیرش‌پذیری، کیفیت و ایمنی، مراقبت جامع و توازن میان بهترین مراقبت تثبیت‌شده و امکان‌سنجی در مقیاس بزرگ را در نظر بگیرند. درباره انتخاب نوع انسولین، سند روشن می‌کند که انسولین انسانی (رگولار به‌عنوان بولوس و NPH به‌عنوان پایه) به دلیل هزینه کمتر گزینه ترجیحی است و آنالوگ‌ها می‌توانند در شرایط بالینی خاص مانند هیپوگلیسمی شدید یا شبانه پایدار با وجود استفاده درست از انسولین انسانی و بهینه‌سازی آموزش دیابت مدنظر قرار گیرند؛ تصمیم برای استفاده از آنالوگ باید دسترسی، مقرون‌به‌صرفه بودن، پایداری تأمین و پیامدهای برابری را بسنجد. تقویت پایش قند خون، آموزش دیابت و آموزش کارکنان سلامت نیز به‌عنوان پیش‌شرط‌های ضروری برای استفاده ایمن و مؤثر از درمان تشدیدیافته و سایر مداخلات توصیه‌شده معرفی شده‌اند. در محیط‌هایی که مداخلات ترجیحی به دلیل محدودیت تأمین یا ظرفیت نظام سلامت اجراشدنی نیست، برنامه‌ریزی جایگزین و رویکردهای متناسب با بستر در توضیحات هر توصیه آمده است. اجرای موفق این راهنما به هم‌راستایی کشورها با سیاست‌های ملی مراقبت دیابت، فهرست داروهای ضروری و برنامه‌های تربیت نیروی کار سلامت نیاز دارد و سازمان جهانی بهداشت کمک فنی کشوری، ابزارهای بومی‌سازی و چارچوب‌های پایش را برای اجرای آن ارائه خواهد کرد.