برنامه Medicaid: سیستم طبقه‌بندی جدید برای تعیین ناتوانی پزشکی

مراکز خدمات Medicaid و Medicare آمریکا (CMS) این هفته دستورالعمل‌هایی برای ایالت‌ها منتشر کرد که بر اساس آن‌ها ایالت‌ها می‌توانند با یک «سیستم سطوح» تعیین کنند کدام دریافت‌کنندگان Medicaid برای کار یا داوطلبی حداقل ۲۰ ساعت در هفته بسیار بیمار محسوب می‌شوند و از این الزام معاف‌اند. این تصمیم با استقبال نسبی گروه‌های مدافع بیمار و برخی انجمن‌های پزشکی روبه‌رو شد؛ گروه‌هایی که معافیت «ناتوانی پزشکی» را پیش از این گیج‌کننده و پرمشقت برای بیماران و پزشکان می‌دانستند و بار اثبات آن را بر دوش افراد آسیب‌پذیر می‌گذاشتند. Benjamin Sommers، استاد پزشکی دانشگاه هاروارد، درباره این دستورالعمل گفت: «این دستورالعمل تا حدی امیدوارکننده‌تر است»؛ زیرا به ایالت‌ها اجازه می‌دهد با استفاده از داده‌های موجود، افراد را به‌طور خودکار معاف کنند و آن‌ها را از فرایند مستندسازی دستی و پرمشقت برهانند. با این حال، او نگران است که بیماران بسیار بدحال در بروکراسی اداری گرفتار شوند و بیمه درمانی خود را از دست بدهند. بر اساس مفاد قانون، ایالت‌هایی که این برنامه را اجرا می‌کنند باید اطمینان حاصل کنند همه دریافت‌کنندگان در سن کار الزام ۲۰ ساعت کار در هفته را رعایت می‌کنند، مگر آن‌که معلول، مراقب کودک خردسال یا دارای بیماری جدی باشند. بنابراین تعیین دقیق مرز میان «توانمند برای کار» و «بیمار جدی» به موضوعی کلیدی تبدیل شده است، چون یک ارزیابی نادرست می‌تواند به قطع پوشش بیمه‌ای فرد بیانجامد. در سیستم جدید، ایالت‌ها می‌توانند تشخیص‌ها را بر اساس احتمال اختلال در توانایی کار طبقه‌بندی کنند. بیماران مبتلا به ESRD (بیماری مرحله پایانی کلیه)، ALS (اسکلروز جانبی آمیوتروفیک) یا سرطان مرحله انتهایی در بالاترین سطح قرار می‌گیرند و بدون نیاز به ارائه مدارک اضافه معاف می‌شوند. طراحی این سطوح با هدف کاهش بار اداری بر بیماران و پزشکان انجام شده است و به ایالت‌ها اجازه می‌دهد از داده‌هایی که از قبل در اختیار دارند برای شناسایی خودکار افراد معاف استفاده کنند. با این حال، آستانه‌های تعیین‌شده برای سطوح میانی هنوز محل بحث است. منتقدان می‌گویند بیمارانی که میان این دو حالت قرار می‌گیرند — یعنی نه در بالاترین سطح معافیت هستند و نه از سلامت کامل برخوردارند — ممکن است همچنان در چرخه درخواست، مستندسازی و تجدیدنظر گرفتار شوند. اجرای این دستورالعمل در نهایت مشخص می‌کند که آیا سیستم سطوح می‌تواند تعادل میان کاهش هزینه‌های Medicaid و حفظ پوشش بیمه‌ای برای بیماران نیازمند برقرار کند یا خود به مانع تازه‌ای برای دسترسی به درمان تبدیل می‌شود.