افشای مشکلات پایلوت پیش‌مجوز Medicare در اسناد تازه؛ فرایندی پرمجادله

نسخه وب خبرنامه Health Tech شبکه STAT در تازه‌ترین شماره خود به اسناد تازه‌ای پرداخته است که نشان می‌دهد پایلوت پیش‌مجوز (prior authorization) برنامه Medicare چه زودتر از موعد و با چه مشکلاتی پیش رفته است. بر اساس تیترهای همراه این خبرنامه، سندهای تازه تصویر یک پایلوت شتاب‌زده و پر از اشکال را نشان می‌دهند. پیش‌مجوز یکی از سازوکارهای دیرینه بیمه‌های سلامت در آمریکاست؛ سازوکاری که در آن پزشک پیش از تجویز یک دارو یا خدمت، باید تأییدیه شرکت بیمه را بگیرد. این فرایند برای بیمه‌گر ابزار کنترل هزینه و بازبینی ضرورت پزشکی است، اما برای بیمار به معنای تأخیر در دسترسی و بار اداری اضافه است و سال‌ها است که از آن به عنوان یکی از منابع کلیدی نارضایتی در نظام سلامت آمریکا یاد می‌شود. ویژگی متفاوت نسخه تازه این پایلوت، استفاده از هوش مصنوعی یا سامانه‌های خودکار در روند بررسی درخواست‌ها است. کاربرد الگوریتم در تصمیم‌های پوشش بیمه‌ای دو پرسش اصلی را پیش می‌آورد: نخست اینکه داده‌ها و معیارهای آموزش این سامانه‌ها از کجا می‌آید و دوم اینکه مسئولیت خطا یا رد اشتباهی یک درخواست بر عهده چه کسی است. همین ابهام‌ها باعث شده نهادهای نظارتی و پژوهشگران روی این طرح حساس شوند. در همین شماره خبرنامه اشاره شده است که CMS، نهاد متولی Medicare و Medicaid، برای برنامه ACCESS که یک پایلوت مراقبت مزمن در Medicare است، برنامه رویداد آغاز به کار دارد. این طرح، طرح دیگری از مجموعه آزمون‌های Medicare در حوزه فناوری سلامت است و در کنار آن، پرونده FDA درباره گایدلاین‌های هوش مصنوعی و ماجرای نشست Epic نیز در همین شماره خبرنامه مطرح شده است. جزئیات کامل گزارش درباره اسناد تازه پایلوت پیش‌مجوز، در نسخه ویژه مشترکان STAT+ منتشر شده است؛ به همین دلیل داده‌های عددی، نام شرکت‌ها و متن سندهای یادشده بیرون از دیوار پرداخت این رسانه در دسترس نیست.