برنامه Medicare Advantage؛ رتبه‌بندی تازه کیفیت ۲۰۲۷ و پاداش میلیاردی بیمه‌گران

دولت فدرال آمریکا رتبه‌بندی تازه کیفیت (star ratings) بیمه‌گران برنامه Medicare Advantage برای سال ۲۰۲۷ را منتشر کرد و شرکت Humana به عنوان بزرگ‌ترین برنده این ارزیابی معرفی شد. این رتبه‌بندی‌ها اهمیت مالی بزرگی دارند، زیرا برنامه‌های با عملکرد بالا را به ده‌ها میلیارد دلار درآمد اضافی می‌رسانند. بر پایه داده‌های مرکز خدمات Medicare و Medicaid (CMS)، نزدیک به ۷۱ درصد از بیمه‌شدگان Medicare Advantage اکنون در برنامه‌ای هستند که برای کیفیت، دست‌کم چهار ستاره از پنج ستاره می‌گیرد. کسب دست‌کم چهار ستاره پاداش (bonus) فعال می‌کند؛ پاداش‌هایی که در مجموع سالانه ۱۳ میلیارد دلار در کل صنعت برآورد می‌شود. رتبه‌بندی مربوط به سال ۲۰۲۷ به پرداخت پاداش‌ها در سال ۲۰۲۸ منجر می‌شود. با این حال، عدم قطعیت زیادی درباره معیارهای کیفیت Medicare Advantage باقی مانده است، چون تغییر در معیارها می‌تواند درآمد بیمه‌گران را به‌شکل چشمگیری جابه‌جا کند. شرکت بیمه‌ای Alignment Healthcare که رتبه ستاره‌ای‌اش تنزل یافته است، تهدید کرده علیه دولت شکایت خواهد کرد؛ اقدامی که به گفته کارشناسان برای تقریباً هر بیمه‌گری که از نمره‌های خود ناراضی است، به رویه‌ای رایج تبدیل شده است. رتبه‌بندی ستاره‌ای Medicare Advantage بر پایه شاخص‌هایی مانند تجربه بیمار، دسترسی به مراقبت، برنامه‌های ارتقای سلامت و مدیریت بیماری‌های مزمن محاسبه می‌شود و در بازاریابی و انتخاب سالانه بیمه‌شدگان نقشی تعیین‌کننده دارد. هر تغییر در این رتبه‌ها، افزون بر سود شرکت‌ها و قیمت سهام آن‌ها، بر برنامه‌ریزی مالی بیماران سالمند و دستگاه‌های بیمه‌ای اثر می‌گذارد. کارشناسان می‌گویند احتمال اعتراض‌های حقوقی بیشتر به این رتبه‌بندی‌ها در ماه‌های آینده بالاست.\n\nبرنامه Medicare Advantage بخش عمده‌ای از بیمه سلامت سالمندان آمریکا را پوشش می‌دهد و رتبه ستاره‌ای، افزون بر پاداش به بیمه‌گر، بر حق بیمه و جذابیت بازاریابی برنامه‌ها هم اثر می‌گذارد؛ برنامه‌هایی که نمره بالاتری می‌گیرند، با اعتماد بیشتری بیمه‌شده جذب می‌کنند و همین وابستگی درآمدی است که تنزل رتبه را به بحثی حقوقی و سیاسی تبدیل کرده است.