حکمرانی مالی در زنجیره تامین دارو؛ یادداشت اختصاصی برای دوشنبه‌های دارویی

امیر خسروی، تحلیلگر و پژوهشگر مالیه عمومی و حکمرانی مالی، در یادداشت اختصاصی برای دوشنبه‌های دارویی نوشت: تصور کنید بیمار برای تهیه داروی ضروری خود به داروخانه مراجعه می‌کند، اما دارو موجود نیست. داروخانه از نرسیدن محموله می‌گوید؛ شرکت پخش با مطالبات پرداخت‌نشده روبه‌روست و تولیدکننده از افزایش هزینه مواد اولیه و تأخیر در تأمین ارز گلایه دارد. در همین حال، دولت از تخصیص ارز حمایتی و اجرای سیاست کنترل قیمت سخن می‌گوید. هر یک از این توضیحات ممکن است بخشی از واقعیت باشد؛ اما پرسش اصلی باقی است: حمایت مالی دولت در کدام حلقه متوقف شده و چرا به دست بیمار نرسیده است؟ این روایت فرضی، مسئله‌ای جدی در حکمرانی مالی را نشان می‌دهد. موفقیت سیاست دارویی را نمی‌توان فقط با میزان ارز تخصیص‌یافته، تعداد مجوزهای صادرشده یا وجود سامانه‌های اطلاعاتی سنجید. معیار نهایی آن است که دارو با کیفیت مناسب، در زمان مورد نیاز و با هزینه قابل تحمل به دست بیمار برسد. ارز ترجیحی؛ حمایت مالی با چه نتیجه‌ای؟ برای سال ۱۴۰۵، سقف ارز ترجیحی حوزه غذا و دارو ۳ میلیارد دلار اعلام شده است؛ از این میزان، ۱.۵ میلیارد دلار برای دارو و مواد اولیه دارویی و باقی‌مانده برای شیرخشک، تجهیزات و ملزومات مصرفی پزشکی در نظر گرفته شده است. با این‌حال، بر اساس جزئیات بخشنامه اداره کل داروی سازمان غذا و دارو درباره تخصیص ارز ترجیحی سال ۱۴۰۵، از سهم ۱.۵ میلیارد دلاری دارو و مواد اولیه، حدود ۴۰۰ میلیون دلار برای تسویه تعهدات ترخیص سال‌های گذشته منظور شده است؛ در نتیجه، ارز ترجیحی باقی‌مانده برای تأمین جدید به حدود ۱.۱ میلیارد دلار می‌رسد. رئیس سازمان غذا و دارو نیز این ارقام را تأیید کرده است. این محاسبه نشان می‌دهد که سقف اسمی تخصیص ارز الزاماً معادل منابع قابل استفاده برای تأمین نیازهای جدید نیست. در کنار محدودیت منابع، فاصله میان نرخ ارز ترجیحی و نرخ‌های بالاتر بازار نیز یک مسئله انگیزشی ایجاد می‌کند. هرجا کالا با ارز حمایتی تأمین شود، اما امکان فروش آن در مسیری دیگر با قیمت بالاتر وجود داشته باشد، انگیزه بالقوه برای انحراف کالا یا منابع شکل می‌گیرد. این سازوکار به‌تنهایی اثبات نمی‌کند که دارو از شبکه رسمی خارج شده است؛ اما ضرورت تطبیق ارز تخصیصی، اسناد واردات، موجودی انبارها و فروش نهایی را نشان می‌دهد. از سوی دیگر، قیمت‌گذاری حمایتی اگر با هزینه واقعی تأمین، تولید و توزیع تناسب نداشته باشد، ممکن است انگیزه عرضه برخی اقلام را کاهش دهد. در گزارش خرداد ۱۴۰۵ خبرگزاری تسنیم از نشست سندیکای صاحبان صنایع دارویی، فعالان صنعت سه چالش اصلی را نقدینگی، تأمین ارز و قیمت‌گذاری عنوان کردند و از عدم تناسب قیمت فروش با رشد هزینه‌های تولید گفتند. این اظهارات، دیدگاه فعالان صنعت است و به‌تنهایی علت کمبود هر دارو را اثبات نمی‌کند؛ اما نشان می‌دهد بررسی سیاست دارویی بدون توجه به هزینه و انگیزه عرضه، ناقص خواهد بود. کمبود دارو؛ نشانه‌ای از اختلال در زنجیره در گزارش‌های منتشرشده در ماه‌های اخیر، ارقام متفاوتی درباره تعداد اقلام دچار کمبود مطرح شده است. از جمله، سخنگوی کمیسیون بهداشت مجلس در گزارشی در شهریور ۱۴۰۵، شمار اقلام دچار کمبود را حدود ۸۰۰ قلم اعلام کرد. این عدد باید به گوینده و زمان اعلام آن منتسب بماند؛ زیرا روش شمارش، مدت کمبود و تعریف «اقلام دچار کمبود» می‌تواند میان گزارش‌ها متفاوت باشد. با این حال، همین هشدار نشان می‌دهد مسئله دسترسی به دارو را نمی‌توان صرفاً با اعلام میزان تخصیص ارز پاسخ داد. یکی از حلقه‌های مهم در این میان، گردش مالی زنجیره تأمین است. تأخیر بیمه‌ها در پرداخت مطالبات مراکز درمانی و داروخانه‌ها، یا تأخیر در انتقال وجوه به دانشگاه‌های علوم پزشکی و شرکت‌های پخش، می‌تواند نقدینگی لازم برای خرید مجدد دارو را محدود کند. در چنین شرایطی، حتی اگر منابعی در بودجه پیش‌بینی شده یا بخشی از ارز تخصیص یافته باشد، تأمین‌کننده ممکن است برای سفارش بعدی با کمبود نقدینگی روبه‌رو شود. ماده ۳۸ قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت (۲)، برای پرداخت مطالبات مراکز درمانی مهلت‌هایی تعیین کرده است؛ از جمله پرداخت ۶۰ درصد صورت‌حساب‌های بیمارستان‌های طرف قرارداد ظرف دو هفته به‌عنوان علی‌الحساب و پرداخت باقی مطالبات مؤسسات و مراکز بهداشتی و درمانی تا سه ماه پس از تحویل اسناد. در مهر ۱۴۰۵ نیز رئیس کل سازمان نظام پزشکی در نامه‌ای به سازمان بازرسی از تأخیر هشت تا نه ماهه در پرداخت مطالبات حوزه سلامت انتقاد کرد. این گزارش ناظر بر کل حوزه سلامت است و نباید آن را بدون تفکیک به همه داروخانه‌ها تعمیم داد؛ اما فاصله میان مهلت قانونی و تأخیر گزارش‌شده، یک ریسک جدی برای تداوم خدمات و گردش مالی زنجیره است. قانون‌گذار برای حفاظت از منابع دارویی نیز در قوانین بودجه سنواتی، احکامی درباره حساب اختصاصی دانشگاه‌های علوم پزشکی و مصرف وجوه مرتبط با تأمین دارو پیش‌بینی کرده است. هدف این احکام آن است که منابع حاصل از فروش دارو یا وجوه بیمه‌ای در مسیر تأمین مجدد دارو و تسویه مطالبات ذی‌نفعان هزینه شود، نه اینکه به مصارف نامرتبط انتقال یابد. با این حال، وجود حکم قانونی به‌تنهایی اثبات‌کننده اجرای کامل آن نیست؛ موضوعی که باید با بررسی حساب‌ها، زمان پرداخت و مسیر وجوه ارزیابی شود. دارو کجاست؟ مسئله اتصال اطلاعات در زنجیره تأمین مسئله فقط گردش پول نیست؛ مسیر فیزیکی دارو نیز باید قابل ردیابی باشد. اطلاعات سامانه تخصصی رهگیری دارو، یعنی «تی‌تک»، باید در مراحل مرتبط با انبارداری، حمل‌ونقل، توزیع و فروش با اطلاعات سامانه جامع انبارها و سامانه جامع تجارت قابل تطبیق باشد. ثبت دارو در یک سامانه، به‌تنهایی اثبات نمی‌کند که همه جابه‌جایی‌های آن ثبت شده یا موجودی سامانه با موجودی واقعی انبار انطباق دارد. قانون مبارزه با قاچاق کالا و ارز، ثبت اطلاعات انبار و صدور قبض و حواله برای ورود و خروج کالا را پیش‌بینی کرده است. در حوزه تجهیزات پزشکی نیز مقررات اختصاصی (آیین‌نامه فعالیت در حوزه تجهیزات پزشکی) درباره اعلام محل نگهداری وجود دارد. مقررات مربوط به انبارها (شیوه‌نامه انبارها و مراکز نگهداری کالا)، میان ثبت اطلاعات در سامانه‌های تخصصی کالاهای سلامت‌محور و سامانه جامع انبارها ارتباط برقرار کرده‌اند. با این حال، وجود الزام قانونی به معنای اثبات اجرای کامل آن نیست. شواهد عمومی بررسی‌شده برای اعلام قطعی فقدان اتصال عملیاتی میان این سامانه‌ها کافی نیست. مسئله قابل دفاع، ضرورت بررسی میزان پوشش واقعی و قابلیت تطبیق داده‌هاست. اگر شناسه‌های کالا و اسناد ورود و خروج در حلقه‌های مختلف به یکدیگر متصل نباشند، تطبیق مسیر کالا با اسناد گمرکی، حمایت ارزی و فروش نهایی دشوار می‌شود و امکان کشف مغایرت موجودی یا بررسی انحراف از شبکه رسمی محدود خواهد شد. قانون وجود دارد؛ عملکرد باید سنجیده شود قانون برنامه هفتم پیشرفت برای اصلاح این وضعیت احکام مشخصی دارد. بند «ب» ماده ۷۱، وزارت امور اقتصادی و دارایی را با همکاری سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت مکلف کرده است سازوکار پرداخت سهم یارانه دولت از طریق تسویه الکترونیکی و اعتباری مطالبات زنجیره تأمین دارو، تجهیزات و ملزومات پزشکی را ایجاد کند. بند «پ» همین ماده، وزارت بهداشت را مکلف کرده است سامانه ردیابی، رهگیری و پایش اصالت کالاهای سلامت‌محور را تکمیل کند تا پایان سال سوم اجرای برنامه، کل بازار تحت پوشش قرار گیرد. بند «ت» ماده ۷۱ نیز قیمت‌گذاری سامانه‌ای اقلام مشمول را با لحاظ هزینه تمام‌شده و سود متعارف مقرر کرده است. در سطح عمومی‌تر، بند «پ» ماده ۱۰۷ قانون برنامه هفتم، تهیه و اجرای برنامه عملیاتی هوشمندسازی، اصلاح فرایندها و استقرار نظام حکمرانی داده‌مبنا که زیرساخت حکمرانی مالی و عملیاتی این حوزه است را مقرر می‌کند. بند «ت» این ماده نیز بر طراحی سامانه‌های مشترک و حذف سامانه‌های موازی تأکید دارد. بنابراین، راه‌حل لزوماً ایجاد سامانه‌ای تازه نیست؛ ابتدا باید ظرفیت سامانه‌های موجود و کیفیت تبادل اطلاعات میان آن‌ها بررسی شود. برای عبور از گزارش‌های کلی، سازمان غذا و دارو و وزارت صمت باید وضعیت ثبت و تأیید انبارهای مشمول، سهم گردش کالاهای دارای قبض و حواله قابل تطبیق و میزان انطباق موجودی فیزیکی با اطلاعات سامانه‌ها را گزارش کنند. بانک مرکزی، گمرک و دستگاه‌های نظارتی نیز باید در چارچوب اختیارات قانونی و دسترسی‌های مجاز، امکان تطبیق داده‌های ارزی، وارداتی و مالی را فراهم سازند. در کنار این اطلاعات، شاخص‌هایی مانند فاصله زمانی تخصیص تا تأمین ارز و ترخیص کالا، مدت تسویه مطالبات، سهم گردش کالای قابل ردیابی، میزان کمبود اقلام ضروری و سهم پرداخت از جیب بیمار باید به‌صورت منظم منتشر شوند. تعریف، دوره زمانی و روش محاسبه این شاخص‌ها نیز باید روشن باشد تا مقایسه عملکرد در طول زمان امکان‌پذیر شود. نویسنده در پایان نتیجه می‌گیرد: حمایت دارویی زمانی موفق است که دولت بتواند مسیر منابع عمومی را تا دسترسی واقعی بیمار دنبال کند. تخصیص ارز، تصویب قانون و راه‌اندازی سامانه، هرکدام بخشی از فرایند هستند؛ هیچ‌یک به‌تنهایی اثبات‌کننده نتیجه نیستند. مسئله اصلی، پیوند دادن جریان پول، مسیر کالا و نتیجه نهایی است؛ تا دولت نه فقط درباره منابعی که تخصیص داده، بلکه درباره نتیجه‌ای که برای مردم ایجاد کرده است نیز پاسخگو باشد.